Hovedmeny

Veritas har lagt frem ny rapport

For noen dager siden ble Veritas sin oppfølgingsrapport offentliggjort for en samling av ledere og tillitsvalgte i Jernbaneverket

 

Noen tanker om oppfølgingsrapporten fra Veritas

Veritas har nå levert sin siste rapport som er en oppfølging av kartleggingen av sikkerhetskulturen i Jernbaneverket.

Da Veritas presenterte sine funn besto forsamling av ledere på mange nivåer, tillitsvalgte fra personalorganisasjonene og vernetjenesten.

Oppsummert sier Veritas følgende i den nye rapporten:

"Det har ikke skjedd endringer i sikkerhetskulturen i perioden etter forrige kartlegging. Det er
imidlertid satt i gang en rekke endringsprosesser som på sikt kan føre til endring av sikkerhetskulturen."

Veritas sier videre at ett perspektiv kan være å lese rapporten som dokumentasjon på at det fortsatt er problemer knyttet til Jernbaneverkets sikkerhetskultur. Dermed er risiko som følger av de svakheter som ble påpekt i 2010-rapporten fortsatt til stede i organisasjonen.

Det er ikke realistisk å forvente store endringer i sikkerhetskultur på ett år. Ett annet perspektiv kan derfor være å lese rapporten som dokumentasjon på om Jernbaneverket er i endring og som grunnlag for konklusjoner om styrke og retning på endringsprosessen.

Kartleggingen viser, i følge Veritas, at organisasjonen har merket at sikkerhet har fått en tydeligere plass i kommunikasjonen fra toppledelsen. Dette ses i en generell økning av score på spørreundersøkelsen i alle enheter og nivåer. Disse positive endringene tolkes som utrykk for at hele organisasjonen har merket at arbeidet med å styrke sikkerhetskulturen i Jernbaneverket har en solid forankring i toppledelsen.

Veritas påpeker at det er behov for å fortsette arbeidet med etterlevbarhet av styringssystemet. Det er og behov for raskt å komme i gang med godt analysearbeid av innrapporterte hendelser, slik at organisatorisk læring blir mulig.

Som i den forrige rapporten er det også denne gang trukket en rekke konklusjoner, og NTF trekker her frem noen og kommentarer til disse.

Konklusjon 6-2011:
Det er fortsatt utfordringer knyttet til målkonflikter. Ansatte er ikke fullstendig overbevist om at Jernbaneverket alltid prioriterer sikkerhet i situasjoner hvor det er målkonflikter mellom
sikkerhet og produksjon.

Kommentar til 6-2011
Dette er en konklusjon som må oppleves betenkelig. Det må ikke herske noen som helst tvil om at dersom det er en konflikt mellom å oppnå produksjon eller sikkerhet, skal alltid sikkerhet ha forrang.

Konklusjon 7-2011:
Selv om mange ansatte har en oppfatning av at "etterlevelsen nå er god", supplert med enkelte atferds eksempler på at etterlevelsen er bedre i 2011 enn i 2010, så er hovedkonklusjonen at det fortsatt er en manglende, mangelfull og varierende etterlevelse av sikkerhetsrelaterte regler og prosedyrer for operativt personell i Bane- og Trafikk- og marked.

Konklusjon 8-2011:
En årsak til manglende, mangelfull og varierende etterlevelse er at styringssystemet ikke i tilstrekkelig grad støtter operativt personell i arbeidet. Regler og prosedyrer tolkes ulikt, det er mangelfull forståelse for bakgrunnen for regler og prosedyrer, de er for mange og for detaljerte.

Kommentar til 7-2011 og 8-2011
Selv om etterlevelsen nok er blitt bedre etter forrige rapport er det nok liten tvil om at det fortsatt er en vei å gå på dette området. NTFs oppfordring til sine medlemmer er at man alltid skal etterleve regelverket. I de tilfellene regelverket oppleves som lite hensiktsmessig eller det er hull i bestemmelsene er vår klare oppfordring å allikevel etterleve, men samtidig varsle om uhensiktsmessighet gjennom de kanalene som er etablert for dette. Det hjelper lite å prate om slike ting på "bakrommet".

Konklusjon 10-2011:
Det er en vesentlig økning av rapporter i Synergi, men det er ikke et klart bilde av hvor økningen kommer fra. Det er sannsynlig at en vesentlig del av økningen kommer fra samordningen med andre systemer.

Konklusjon 11-2011:
Operativt personell i Banedivisjonen rapporterer i svært liten grad i Synergi. Rapportering oppfattes fortsatt som noe som kan få personlige og personalmessige negative konsekvenser.

Kommentar til 10-2011 og 11-2011
Spørsmålet er om en økning i rapportering i seg selv bør være et mål. Dersom økningen i rapporterte hendelser tilskrives samordning av systemer eller at det rapporteres et utall av småting som manglende snøbrøyting, dårlig belysning, fulle søppelkasser o.l. er det vel neppe noen sikkerhetsmessig gevinst i den økte rapporteringen.

Konklusjon 12-2011:
Det må skilles mellom tiltak som retter seg mot å etablere en konsekvenskultur og tiltak som retter seg mot organisatorisk læring. Læringssamtalen kan ikke fungere som begge deler.

Konklusjon 14-2011:
Organisasjonen klarer foreløpig i liten grad å utnytte potensialet for læring ved å analysere bakenforliggende årsaker og trender. Synergisaker lukkes ofte med ad hoc tiltak.

Kommentar til 12-2011 og 14-2011
NTF opplever læringssamtalen som den nye "på teppet" samtalen. Vi har sett altfor mange eksempler på at det foretas en læringssamtalen med gjennomgang av regelverk og en form for refselse av den som har utført feilhandlingen.

For det første er vi sikre på at den som har begått en feilhandling som oftest er veldig klar over dette, og ikke minst er kjent med regelverket. Da gir det svært liten gevinst å repetere regelverk for vedkommende. Ei heller gir det noen form for organisatorisk læring. Det interessante i etterkant av en feilhandling er å finne årsaken til at vedkommende gjorde det, og om muligfinne gode tiltak for å forhindre samme feilhandling igjen. For å gjøre det helt klart; med tiltak menes ikke å pøse på med nye instrukser og regler, men heller å se på hvordan systemet kan legge til rette for å unngå feilhandlinger.

NTF er grunnleggende skeptiske til at ledere i dag måles og rapporterer på antall åpne synergisaker. Et slikt system belønner den som raskt lukker saker, ikke den som gjør en grundig vurdering for å finne tiltak før saken lukkes. Her måler man altså kvantitet før kvalitet. Spørsmålet er om ikke dette er en klassisk målkonflikt mellom produksjon og sikkerhet.

Hva er viktigst?

Å lukke saken eller å finne gode tiltak?

Konklusjon 16-2011:
Jernbaneverket har fortsatt et forbedringspotensial hva gjelder forståelsen for at håndtering av
menneskelige feilhandlinger er en sentral del av sikkerhetsarbeidet.

Kommentar til 16-2011
Dette er, slik NTF oppfatter det, et område som det rettes et sterkere fokus mot. Blant annet er dette et av temaene som tas opp på årets medarbeiderkonferanse i Trafikk og Marked.

Som en oppsummering kan vi vel konkludere med at resultatet av oppfølgingsrapporten var langt svakere enn der burde vært, men ikke helt uventet.

Vi som har vårt virke i den skarpe enden har nok merket oss det økte fokuset på kanskje spesielt etterlevelse og nøyaktighet. Samtidig har vi dessverre ikke opplevd at det er gjort særlige grep for å gjøre det lettere å etterleve.

Hullene i regelverket er der fremdeles, uhensiktsmessige regler er uendret, tekniske hjelpemidler som TIOS og Hendelseslogg er om mulig blitt enda tregere og mer kompliserte å betjene.

Når ikke premissene endres er det også vanskelig, om ikke umulig, å få til store endringer i hvordan man utfører sine oppgaver. Selv om hver enkelt av oss forsøker etter beste evne å være både nøyaktig og etterleve bestemmelser, er vi på mange områder prisgitt de forutsetninger vi blir satt til å arbeide under.

Veritas sier noe om nettopp dette i si rapport hvor det står å lese: "Det er lite forståelse for
hvordan ikke-operative miljøer kan ha en premissgiverrolle for sikkerhet i den skarpe enden av organisasjonen."

Nå skal man selvfølgelig ikke svartmale alt. På enkelte områder ser man faktisk tegn til forbedring. Spesielt trekkes det frem at toppledelsen har fått et mye klarere fokus på sikkerhet og at det tenkes sikkerhet på en kvalitativt annen måte enn tidligere og det synes som om JL har forstått at sikkerhet må være en del av de fleste diskusjoner og beslutninger på JL-nivå.


NTF håper at arbeidet med forenkling/tilpassing av regelverk som er varslet, starter opp slik at premissene for togledelse kan harmoniseres bedre med hvordan virkeligheten faktisk er.

Vi vet også at det undersøkes alternative løsninger for dataplattformene til TIOS og Hendelseslogg slik at disse to systemene kan jobbe raskere. Dette er også en jobb det haster med og som vil legge forutsetningen bedre til rette for hvordan vi utfører våre oppgaver.

 

 

,

No comments yet.

Legg igjen en kommentar

Takk for at du vil bidra. Vi vil ikke ha trakassering, trusler, personangrep, eller hatske meldinger på togleder.no. Vi forbeholder oss også retten til å slette kommentarer som ikke holder en saklig og respektfull tone..