Hovedmeny

Foreløpig rapport etter Sjursøyaulykka klar

Barrierene for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru er for dårlige.

Statens Havarikommisjon for Transport holdt i dag klokken 13 en pressekonferanse hvor de la frem en foreløpig rapport etter ulykken på Sjursøya 24. mars. Rapporten konkluderer foreløpig med at det ikke er en enkelt feil, men en rekke bakenforliggende årsaker som har ført til at ulykken fikk inntreffe.

– Det var ingen teknisk feil. Jeg mener at det er mer en systemfeil enn en menneskelig feil. Da tenker jeg på opplæring, kunnskapsoppbygging og felles forståelse for regelverk og prosedyrer, sier avdelingsdirektør Kurt A. Olsen i Statens havarikommisjon.

– Det var ikke én feil, ikke én årsak, men et samspill mellom flere årsaker. Det er det vi skal prøve å sette sammen til et bilde, sa direktør Grete Myhre i Statens havarikommisjon.

Den foreløpige undersøkelsen konkluderer med at en utløsende faktor for ulykken var en uklarhet mellom togekspeditøren på Alnabru skiftestasjon og skifteleder. At dette kunne oppstå og få et så fatalt resultat skyldes en rekke forhold som overordnet sett kan oppsummeres i følgende hovedpunkter:

Kommunikasjonsopplegget mellom togekspeditøren på Alnabru og
jernbaneforetakenes skifteledere har svakheter da togekspeditøren ikke er fullt informert om mange av de skifteoperasjonene skiftelederen skal utføre. Det er heller ikke, så langt havarikommisjonen kjenner til, utarbeidet standard for kommunikasjon eller ”readback” mellom togekspeditør og skifteleder når det bestilles skiftetogveier for de varierende skiftebevegelser som må utføres i løpet av arbeidsdagen.
Omstrukturering og økning i godstrafikken over Alnabru kan, sammen med manglende tilpassing og tilrettelegging av de fysiske anleggene, ha ført til en situasjon hvor sikkerhetsmarginene har blitt redusert for å kunne avvikletrafikken.
Mangler i sikkerhetsstyringen har medført at sikkerhetsmarginene har blitt redusert uten at avvik har blitt avdekket og korrigert.
Mangler i risikostyringen ved planlegging, godkjenning og ombygging av G-sporene på Alnabru har medført at en viktig ”sluttbarriere” mot at løpske vogner forlater Alnabru mangler.
Problemstillingen med løpske vogner synes ikke å ha blitt tilfredsstillende behandlet verken i overordnede eller lokale risikoanalyser. Dette har hatt som konsekvens at det ikke er lagt til rette muligheter for å stanse slike på en akseptabel måte. Problemet synes ikke å ha vært identifisert og derfor ikke ivaretatt ved arealdisponering og utforming av anlegg i mulige nedslagsfelt.

Jernbaneverkets kommentarer

På sine hjemmesider skriver JBV følgende om rapporten:

Rapporten viser at en misforståelse mellom togekspeditøren på Alnabru og skiftelederen førte til at vognene kom i drift. Da dette skjedde, var det ikke tilstrekkelig med barrierer til å stoppe vognene.

– For Jernbaneverket er det viktig å understreke at det ikke skal være slik at en misforståelse skal kunne føre til så fatale konsekvenser som dette.  Dette tyder på at vi etter hvert som bruken av Alnabru har endret seg, ikke har klart å fange om de endringer i riskobildet dette har medført, og derfor ikke har fått etablert tilstrekkelig med barrierer, sier jernbanedirektør Elisabeth Enger.

NTFs kommentarer til rapporten

Norsk toglederforening mener det bør være et tankekors at avdelingsdirektør Kurt A. Olsen i Statens havarikommisjon trekker frem elementer som opplæring, kunnskapsoppbygging og felles forståelse for regelverk og prosedyrer som mulige bakenforliggende årsaker.Dette på tross av at det ble gjort en større innsats gjennom høsten 2009 for å lære opp alt personalet i forbindelse med innføringen av nytt regelverk fra 13. desember 2009. Var denne opplæringen da for dårlig, eller hadde den feil fokus? NTF mener det er noen spørsmål som må besvares i forbindelse med dette:

Var opplæringen høsten 2009 tilstrekkelig?
Ble det avsatt for lite tid til utarbeidelse av opplæringsopplegget?
Var opplæringen for innrettet mot en prøve som skulle avlegges og
bestås?
Hva med avlæring av gammel kunnskap?
Hvordan kontrolleres det fra JBVs side at personalet etterlever instrukser og prosedyrer?
Hvilken kontroll har JBV på kvaliteten på samtaledisiplinen?

Dessverre er det slik at noen av disse spørsmålene ikke får godkjente svar. Blant annet er det ikke lenger mulig å ha en god kontroll med samtaledisiplin og etterlevelse av prosedyrer og instrukser vedrørende kommunikasjon. Med virkning fra sommeren 2009 ble de jevnlige kontrollavspillingene av lydbånd stanset med begrunnelse i personvernet. Dette har som konsekvens at JBV ikke har mulighet til å oppdage manglende eller feilaktig samtaledisiplin. Slike avvik vil ikke detekteres før en hendelse er inntruffet. At man ikke kan gjøre korrigerende tiltak underveis gir etter NTFs mening grobunn for en kommunikasjonskultur som kan være med på å skape grunnlag for misforståelser.

Som kjent skal det også denne høsten avvikles medarbeiderkonferanser.

NTF mener dette er en arena hvor etterutdanning og vedlikehold av kompetanse må stå i høysetet, så får heller andre mindre viktige ting som bruken av styringssystemer osv vike plassen for det som faktisk er det viktigste for oss som jobber i den operative trafikkstyringen; nemlig sikkerhetsbestemmelser og utøvelsen av disse.

,

No comments yet.

Legg igjen en kommentar

Takk for at du vil bidra. Vi vil ikke ha trakassering, trusler, personangrep, eller hatske meldinger på togleder.no. Vi forbeholder oss også retten til å slette kommentarer som ikke holder en saklig og respektfull tone..